|
本人因無法親自至明泰旅行社股份有限公司刷卡消費，
特立此書同意 以信用卡支付下列帳款。 旅客刷卡購買旅遊產品
※請列印本頁，並詳實填寫下列表格內各項資料，傳真或郵寄回本公司※
|
|
中文姓名：
|
消費日期： 年 月 日
|
|
英文姓名：
|
發卡銀行：
|
|
出生年月日：西元 年 月 日
|
卡號：
|
|
身份證字號：
|
效期：西元 /年 /月至 /年 /月
|
|
卡片末三碼:
(請務必填寫)
|
|
公司電話：（ ）
|
卡號：□聯合 □VISA □JCB □MASTER
|
|
公司傳真：（ ）
|
|
行動電話：（ ）
|
消費內容：□機票 □團費 □其他
|
|
住家電話：（ ）
|
|
地址：
|
|
刷卡金額：新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整NTD： 元整
|
|
持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請簽名回傳
持卡人簽名（請務必與信用卡上之簽名形式相同）
×
上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責
P.S:美國運通卡及花旗大萊卡，恕不受理！
|
|
備 註:本人 同意以信用卡替旅客 （手機號碼:
）以及本人共計 人支付 □機票 □旅費等相關費用，合計本次刷卡新台幣
元整。
(為確保您的刷卡消費安全機制，因此作業繁複造成您的不便,敬請見諒!!)
|
|
商店名稱：明泰旅行社股份有限公司
|
商店代號：０１０１６２５７５５
|
|
授權日期(請勿填寫)： 年 月 日
|
授權號碼(請勿填寫)：
|
|
◎
請勾選代收轉付收據是否要抬頭：□ 是 □否 發票住地：
◎
抬頭名稱：
統一編號：
|
